髖關節結核的癥狀是什么？髖關節結核怎么治療？

　　髖關節結核是一種繼發病，約95％繼發于肺結核，是結核分枝桿菌經原發活動病灶通過血液循環侵入關節而引起的感染。髖關節結核中以單純滑膜結核較多，次為單純骨結核和晚期全關節結核。

　　從髖關節結核的好發部位來看，其發病除和致病菌感染及機體反應有關外，下述局部因素的影響也很重要。

　　1、慢性勞損因素

　　大量臨床事實證明，外傷性骨折、脫位或扭傷均不在局部散發結核病，而慢性勞損或累積性損傷對結核病變的形成有一定關系。

　　2、肌纖維因素

　　血源性肌纖維結核非常罕見，即使在粟粒性或播散性結核病例中也很難見到。臨床上從骨結核來說，有豐富肌肉附著的長骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是沒有或少有肌肉附著的椎體、跟骨、手足短管狀骨和長骨骨端都較易形成病灶。這說明肌纖維不但自己對結核菌有抵抗力，而且對所附著的骨質也有一定的保護作用。

　　3、終末血管因素

　　在長骨骨干中除有較大的滋養動脈外，還有無數細小的血管穿過骨外膜進入骨皮質，與滋養動脈的小分枝吻合，故骨皮質的血管側支循環較為豐富。滋養動脈口徑較大，血流速度較快，菌栓不易在其中停留。即使有少數菌栓停留在骨皮質中，不致引起栓塞，菌栓也易被消滅，不致發病。反之，骨端是由口徑細小，吻合枝很少的終末動脈供應，又因其血流速度減慢，菌栓容易停留在此處引起缺血、栓塞進而形成病灶。長骨骨干結核之所以可見，還有網織內皮學說和免疫學說等。

　　初起病灶以骨型為多見，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐漸擴大，穿入關節，形成全關節結核。滑膜型病灶，也可擴散破壞關節軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關節結核。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成，并可向腹股溝區或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進行性破壞和屈曲、內收痙攣，可使關節發生病理性脫位。病變靜止后，有纖維組織增生，使關節形成纖維性強直或骨性強直，常呈內收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長，且不可避免地發生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉化矛盾的條件，排除不利因素，轉化病理過程，使病人早日恢復健康和肢體功能。

　　本病多半遺留下肢不等長，及明顯的下肢短縮。其它常見的并發癥還有竇道、繼發感染、病理性脫位等，并發癥的發生使愈合趨向不良。由于抗癆藥物的應用、早期手術處理病源等處理，關節功能可得到不同程度的保存。

　　髖關節結核多見于兒童和青少年，60％的患者在10歲以下。成人患者，也多是在童年時罹患，到后來由于機體免疫力的降低或其他不利因素的出現才發病。

　　1、全身中毒癥狀

　　病人常有食欲減退、消瘦、全身無力、脾氣變壞以及低熱、盜汗等癥。小兒常出現某種激動狀態，易哭、睡眠不良，以至行為變得不太活潑，容易疲勞。這時應注意到淋巴結炎的發生，腹股溝淋巴結腫大具有一定的意義。這一癥狀可能出現甚早，但也可能在髖關節結核的癥狀非常明顯時，也不一定能觸及到。

　　2、疼痛和壓痛

　　一般發病隱漸，最早出現的髖部疼痛比較輕微，活動加重，休息后減輕，往往伴有患側下肢的無力或沉重感。偶有少數病人發病急驟，髖部疼痛比較劇烈。兒童對疼痛的定位能力較差，往往陳訴疼痛在膝關節，較少在髖關節。有時夜間啼哭不絕，甚至不敢平臥睡覺。有經驗的醫生，這時壓迫股骨頭和股骨頸，則可伴有局部的局限性疼痛。

　　以后，這種活動則重，休息則輕的疼痛特點可以反復出現，但間歇期逐漸縮短，并發展為持續性疼痛。由于關節內軟骨遭到破壞，病灶的膿汁直接進入關節腔，過度膨脹而引起劇痛，常使用哌替啶(杜冷丁，dolamin)類藥物予以緩解之。這時疼痛多固定在患髖，病人不敢翻身或拒絕搬動。整個關節部位對于觸摸和壓迫的敏感均顯著升高。

　　當病變延為靜止，好轉期，或由于膿腫破潰后關節內壓力減低，疼痛逐漸減輕甚至完全消失。

　　3、跛行

　　輕微跛行多與疼痛同時發生，或者是其家長仔細觀察而發現。早期患病小兒有曳足而行，常常絆倒。疲勞之后即開始跛行，尤其在傍晚。經過短時間的休息之后或在第二天晨起后可以消失。這時往往被誤認為“扭傷”而不大引起重視。在成人，最早的癥狀大多是感到下肢酸困無力。當出現疼痛后病人不肯使用患肢負重而加重跛行。

　　以后隨著病情的發展，跛行逐漸加重，甚至完全失去行走能力。單純骨結核病人跛行較輕，單純滑膜結核者稍重，全關節結核者跛行最重。

　　4、肌肉萎縮

　　患側肢體肌肉萎縮是髖關節結核的另一特征。由于肌肉營養不良和失用性萎縮，使髖關節周圍及該側肢體肌肉的張力減低，逐漸轉為肌肉的體積縮小。早期通過測量可以發現，較晚的病例肉眼也能看出整個肢體消瘦，尤其是股四頭肌。這時臀肌的萎縮也較明顯，患側臀部消瘦，臀溝展平和下垂。患肢皮下組織增厚，皮膚皺紋增厚的癥狀，也具有一定的意義。

　　髖關節結核后期，下肢各部位大腿、小腿及踝均發生顯著的肌萎縮和營養障礙。

　　5、腫脹、膿腫或竇道形成

　　早期病人有關節之腫脹，但由于髖部肌肉肥厚不易被察覺。如果髖部出現了較為明顯的腫脹時，則證明結核性炎癥的變化顯著增劇。這種腫脹與其說是由于滲出引起，不如說主要是由于關節囊增厚和關節周圍的軟組織水腫之故。因此，這時行關節囊穿刺抽吸時，可能一無所獲。當然在某種情況下(如并有混合感染等)也可能由于膿腫所致。

　　這種腫脹的早期特征是腹股溝部皺褶逐漸消失，以后大腿上段呈紡錘狀而引人注目，若與嚴重萎縮的大腿下段對照則尤甚。當關節顯著腫脹時，皮膚顏色亦有變化、或者蒼白，或者青紫而伴表淺靜脈曲張。有時出現皮色發紅而緊張，局部溫度增高以及壓痛增劇。這種現象通常表明炎癥有擴散或膿腫形成。據統計，髖關節結核的膿腫形成要比膝關節多1～2倍。髖部膿腫或呈不規則的隆起，或呈較為彌漫性的腫塊而具有波動感。膿腫最常發生的部位是大粗隆的前方，大腿的前外側。發生在臀部，以及腹股溝下的前方和內收肌部位的比較少見。某些病例在同側髂窩深處可以捫及膿腫塊。

　　由膿腫形成竇道，開口可在不同部位，有時離關節很遠。如果病變在進行中竇道口可長期不閉合，或閉合后再發生。竇道有的呈單一管狀，有的則呈“串鼠洞”樣，分枝而又有交通，但是，其開口多為一處。久病者疤痕累累，色素沉著。

　　由膿腫經竇道排出的膿汁特點，就是所謂“淘米泔”樣，稀薄而灰白，時常混有干酪樣物質或者死骨片。當存在混合感染時，可排出較黏稠的膿汁，若為腐敗菌感染時則臭味很大。

　　6、髖關節活動受限

　　最早表現為某種活動稍受限，因此在檢查時要與健側比較。常見的是外展和過伸活動受限，這只有在臨床檢查時被發現。

　　在以后的發展過程中，一方面由于患病關節本身的保護作用;另一方面由于附著于關節附近的肌肉發生反射性攣縮，除了外展和過度伸展進一步受限外，會出現各方面的活動受限，并往往導致幾乎完全不能活動而處于強迫體位。晚期病例的關節通常是不完全的，所以病人往往不得不采用拐杖。

　　7、畸形

　　患病早期無畸形出現，僅在兒童往往見到患肢略微增長，這是由于炎癥變化(血液供給增多)刺激了骨生長的結果。在髖關節結核進一步發展之后，逐漸發生的肌攣縮可引起患肢的畸形位置—大腿輕微屈曲、外展和外旋，誠然，這種位置亦不多見：以后是大腿進一步屈曲，并多變為內收內旋和短縮畸形。頑固的屈曲內收型肌攣縮是髖關節結核的典型特征。此時骨盆傾斜，腰椎前凸或側凸都可出現。這時查得托馬(Thomas)氏征為陽性。疼痛性肌攣縮和患肢畸形給病人增加了極大的痛苦。當然，如果合并有病理性關節脫位的，除了患肢屈曲和內收外，可見大粗隆升高和肢體短縮等畸形。

　　髖關節結核主要繼發于原發病源如肺結核感染而致。因此預防及徹底治療原發活動性病源是關鍵。

　　1、必須作好開放性結核病人的消毒隔離工作，減少肺或腸道結核病的發病率，從而降低骨關節結核病的發病率。

　　2、提高醫療技術水平，做到早期診斷早期治療。

　　3、大力開展群眾性的愛國衛生運動，將有關不隨地吐痰、消毒隔離、健康檢查、早期治療和卡介苗接種的意義，進行深入細致的宣傳教育，讓群眾參加防癆工作，為在中國消滅結核病而斗爭。

　　髖關節結核屬于骨結核的一種，是結核桿菌感染肺部后，經過血液循環系統到達髖關節處而引起的感染。診斷該病的檢查主要有以下四種：

　　1、“4”字試驗

　　本試驗包含髖關節屈曲、外展或外旋三種運動，髖關節結核者本試驗應為陽性。方法如下：病人平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側膝部，若患髖出現疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。應當指出，本試驗受個體因素(年老或肥胖)的影響較大，個應進行兩側對比，作對比時外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。

　　2、髖關節過伸試驗

　　可用來檢查兒童早期髖關節結核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開始桌面升起為止。同樣試驗對側髖關節，兩側對比，可以發現患側髖關節在后伸時有抗拒感覺，因而后伸的范圍不如正常側大，正常側可以有10度后伸。

　　3、托馬斯征陽性

　　用來檢查髖關節有無屈曲畸形，方法如下，病人并臥于硬桌上，檢查者將其健側髖骨、膝關節完全屈曲，使膝部粘住或盡可能貼近前胸，此時腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。

　　4、影像學檢查

　　(1)X線攝片檢查對診斷髖關節結核十分重要，必須兩髖關節同時攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質疏松，質量好的X線片可顯示出腫脹的關節囊，進行性關節間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象，隨著破壞的加劇，出現空洞和死骨，嚴重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性脫位，經治療后骨輪廓邊緣轉為清晰時提示病變趨于靜止。

　　(2)CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關節內積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內的炎性浸潤。

　　髖關節結核患者營養狀態較差的，可補給魚肝油、維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴重貧血的病人可間斷少量輸血，每周1～2次， 每次100～200mL。肝功能不好的須進行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素或根據藥物敏感試驗給敏感抗生素。膿汁多，腫痛不適的可考慮穿刺吸膿，減輕膿腫的壓力。

　　在增強機體抵抗力的基礎上，選擇適當的藥物來治療各類結核病已是我們熟知的常識，當然對于髖關節結核的治療也不例外。但是，在所有類型的髖關節結核，或在病變發展的每一個時期，均無可休止地使用抗結核藥物也是錯誤的。特別是把全部注意力放在單純藥物治療上，而忘記了其他治療方法的人，更應該注意這一點。

　　1、單純藥物治療的缺點

　　①較長時間地用藥，很容易產生耐藥性。

　　②單純藥物治療只對早期滑膜結核和骨干結核的療效好，但對有較大死骨、較大膿腫的骨端結核的療效不夠顯著。對某些早期全關節結核固然也可單純用藥物治療，但有使早期病變發展為晚期病變的危險性。

　　③療程比較長，平均需1～2年。

　　④復發率較高。所以，在綜合療法中必須特別明確抗結核藥物的適應證和其毒性反應。抗結核藥物只有在一定條件下與其他療法(包括手術療法)的配合下，才能發揮其應有的作用。

　　2、抗結核藥的種類和用法

　　自從1944年發現鏈霉素以來，又相繼發現或合成了多種抗結核藥物：對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)，氨硫脲(thiacetazone，1946)，紫霉素(viomycin，1950)、異煙肼(isoniazidum，1952年)，吡嗪酰胺(pyrazinamidum，1952)，環絲氨酸(cycloserine，1955)，乙硫異煙胺(ethinamine，1958)等，通過臨床實踐，肯定了這些藥物在結核病治療中的價值。其中以異煙肼、對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)及鏈霉素對結核病的效果較好，毒性反應也較低，為治療結核病的主要藥物，故稱“第一線藥物”。但這些藥物單獨使用，容易產生細菌耐藥性，故多與其他抗結核藥物配合使用。上述其他藥物對結核病的療效一般說來比第一線藥物差，且毒性較大，但在第一線藥物產生耐藥性后可以應用，故屬“第二線藥物”。

　　卡那霉素(kanamycin)、利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)為目前中國試用的抗結核新藥，可適當選用。目前仍以鏈霉素、異煙肼(雷米封)、對氨柳酸(PAS)等為常用抗結核藥物。

　　一線藥物的使用最普遍。其中以異煙肼的療效最好，副作用較少，價錢最便宜，使用也最方便，但易出現抗藥性。鏈霉素的效果也很好，但常因第八對腦神經損害而停藥。口服對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)的效果較差，且易出現胃腸反應，靜脈滴注療效尚好，但使用不便，且不能久用。總的說來還是優于二線藥物。